Ототоксичность, что это?

В данной таблице сведены вместе сведения об ототоксичных препаратах. Т.е. тех препаратах, которые могут оказать токсическое воздействие на структуры внутреннего уха и привести к ухудшению слуха, возникновению шума в ушах, привести к вестибулярным расстройствам и головокружению. Некоторые препараты могут привести к необратимым изменениям.

Подробная информация по Аминогликозидам

Справедливости ради надо отметить, что не все препараты одинаково токсичны. В настоящее время мы классифицировали препараты по четырём степеням ототоксичности:

  • 1 — Очень сильный, необратимый ототоксический эффект
  • 2 — Сильный, часто необратимый ототоксический эффект
  • 3 — Умеренный, возможно обратимый ототоксический эффект
  • 4 — Слабый, обратимый ототоксический эффект

Не всегда следует отказываться от ототоксичных препаратов. Например, лечение туберкулёза с очень большой вероятностью приведёт вас к той или иной степени тугоухости. Но в таких слуаях использование подобных препаратов оправдано, т.к. на кону стоит жизнь, и у пациента есть выбор: хуже слышать, или умереть. Безуловно, приём подобных препаратов должен сопровождаться ежедневным контролем слуха, и препараты должны быть отменены при первых признаках ототоксичности.

Вам следует понимать, что информация в таблице не гарантирует однозначного результата. Медицина — это естественная отрасль знания, поэтому оперирует вероятностями. И существует вероятность того, что приём слабо ототоксичного препарата сможет привести к необратимым последствиям, как и наоборот. И пусть вас не вводит в заблуждение зелёный цвет четвёртой степени. Это всего лишь цвет, для выделения категории. А не индульгенция на приём препаратов.

Вы должны самостоятельно оценивать риски от приёма тех или иных препаратов. Впрочем это нужно делать всегда, а не слепо доверять интернет-сайтам.

Главное правило: вред от лечения не должен превышать вреда, наносимого болезнью. Примечание:

  • Первое место по необратимой ототоксичности занимают все аминогликозиды, большинство противораковых средств, Винкристин и Цисплатин, все противотуберкулезные средства
  • Второе место все салицилаты
  • Третье место петлевые диуретики
  • Четвёртое место — остальные, которые имеют обратимость после применения
Наименование Степень токсичности Группа препарата Примечание
Азитромицин 4 Макролид
Амикацин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов Есть мнение, что все Аминогликозиды ототоксичны
Аспирин 2 Салицилат
Бацитрацин 4 Полипептидный антибиотик
Буметанид 3 Петлевый диуретик
Бутадион 4 Нестероидный противовоспалительный препарат
Ванкомицин 4 Полипептидный антибиотик
Винристин 1 Цитостатический препарат
Гатифлоксацин 4 Антбиотик группы Фторхинолов
Гентамицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Гидрометрин 3 Петлевый диуретик
Грамицидин 4 Полипептидный антибиотик
Дибекицин 1 Антибиотик группы полусинтетических Аминогликозидов
Дигидрострептомицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Индометацин 4 Нестероидный противовоспалительный препарат
Канамицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Капреомицин 4 Полипептидный антибиотик
Клариторомицин 4 Макролид
Колистин 4 Полипептидный антибиотик
Лазикс 3 Петлевый диуретик
Левофлоксацин 4 Антибиотк группы Фторхинолов
Лидокаин 4 Анестетик
Ломефлоксацин 4 Антбиотик группы Фторхинолов
Метатрексат 1 Цитостатический препарат
Моксфлоксацин 4 Антбиотик группы Фторхинолов
Мупироцин 4 Полипептидный антибиотик
Напроксен 4 Нестероидный противовоспалительный препарат
Неомицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Нетилмецин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Нитроген-мустард 1 Цитостатический препарат
Нитрогранулоген 1 Цитостатический препарат
Огекрин 3 Петлевый диуретик
Орбицин 1 Антибиотик группы полусинтетических Аминогликозидов
Орунгамин 2 Противогрибковый препарат В побочках заявлена преходящая или постоянная глухота. Кому как повезёт. ВНИМАНИЕ! Во многих инструкциях, выложенных в интернете, о такой побочке упоминаний нет.
Пенимицин 1 Антибиотик группы полусинтетических Аминогликозидов
Пиретамид 3 Петлевый диуретик
Полимиксин В 4 Полипептидный антибиотик
Противотуберкулёзные средства 1 Производные ПАСК
Сисомицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Спарфлоксацин 4 Антбиотик группы Фторхинолов
Стрептомицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Тетрациклин 4 Антибиотик группы Тетрациклинов Есть мнение, что все тетрациклины ототоксичны
Тобрамицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Урегит 3 Петлевый диуретик
Фенилбутазол 4 Нестероидный противовоспалительный препарат
Фуразолидон 4 Производное нитрофурана
Фуросемид 3 Петлевый диуретик
Хинидина сульфат 4 Антиаритмический препарат
Хинин 3 Противомалярийный препарат
Хлорметин 1 Цитостатический препарат
Хорохин 3 Противомалярийный препарат
Циклосерин 1 Цитостатический препарат
Ципрофлоксацин (Цифран) 4 Антбиотик группы Фторхинолов
Цисплатин 1 Цитостатический препарат
Цифран (Ципрофлоксацин) 4 Антбиотик группы Фторхинолов
Эритромицин 4 Макролид
Этакриновая кислота 3 Петлевый диуретик

Таблица составлена Игорем Горбенковым с помощью многочисленных участников сообщества, опубликована 29 марта 2016 года. Но постоянно корректируется. Следите за обновлениями.

Таблица изменена 18 мая 2016 года. Убраны дубликаты, скорректированы названия, добавлен один препарат. Отмечена степень ототоксичности. Отдельная благодарность Алексею Гутенбергу за титанический труд по классификации.

Изменения от 5 июля 2016 года: добавлена ссылка на подробное описание препаратов группы амингликозидов

Есть желание поддержать проект? Ознакомьтесь, что вы можете сделать.

Ятрогенная ототоксичность

… безвредных лекарств нет и, по-видимому, быть не может.

Следствием применения лекарственных средств с ототоксическим действием является развитие кохлеовестибулярных расстройств в виде:
(1) системного головокружениея, атаксии, угнетения вестибулярной функции лабиринтов (вестибулярные расстройства);
(2) снижения слуха (вплоть до глухоты), ушного шума — тиннит (кохлеарные расстройства);
(3) вегетативного дисбаланса (его выявляют посредством вариационной тахипульсометрии у подавляющего большинства больных с периферическими кохлеовестибулярными нарушениями вследствие применения ототоксических препаратов).

Ототоксичностью обладают:
(1) мышьяк, хинин, хлорохин, салицилаты;
(2) антибиотиками аминогликозидного ряда — стрептомицин, гентамицин, неомицин, канамицин, дигидрострептомицин, тобрамицин, сизоцимин, амикацин, нетилмицин, рибостамицин;
(3) петлевые диуретики — фуросемид, этакриновая кислота, буметанид;
(4) нестероидные противовоспалительные средства — ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат, диклофенак, ибупрофен, индометацин;
(5) противоопухолевые препараты — производными платины — цисплатин, карбаплатин;
(6) ототоксичное воздействие может наблюдаться также при приеме ингибиторов АПФ (эналаприл, моноприл), анестетиков (лидокаин), антидепрессантов (амитриптилин, ксанакс, нортриптилин), противомалярийных препаратов (хлорохин), блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, никардипин) и др.

( ! ) Следует отметить, что головокружение способны вызывать более 500 лекарственных препаратов.

Механизм ототоксического действия перечисленных лекарственных средств различен.
(1) Все аминогликозиды оказывают негативное влияние на внутреннее ухо, причем одни из них повреждают, в первую очередь, спиральный орган, другие — вестибулярные структуры лабиринта; аминогликозиды могут вызывать дегенеративные изменения ампулярных и отолитовых рецепторов. Ототоксический эффекта аминогликозидов сопровождается повреждением второго и третьего рядов волосковых клеток, распространением на другие завитки улитки, реагирующие на низкочастотное звуковое раздражение, далее происходят изменения в нервных волокнах и спиральном ганглии. Реже в патологический процесс вовлекаются внутренние волосковые клетки.
(2) Препараты платины накапливаются в различных структурах улитки, большей частью в сосудистой полоске. Первыми повреждаются поддерживающие клетки Дейтерса. С увеличением дозы и длительности действия препарата платины процесс дегенерации распространяется от базального к апикальному завитку улитки, вовлекая в него наружные, а затем и внутренние волоковые клетки. Снижается эндокохлеарный потенциал. Также происходят: апоптоз, пикноз и уплотнение ядер, ДНК-фрагментация в органе Корти, спиральном ганглии и соcудистой полоске (дегенерация сосудистой полоски).
(3) Ототоксическое действие петлевых диуретиков связано с их способностью нарушать барьер между эндо- и перилимфой в улитке за счет изменения плотности соединения маргинальных клеток, ограничивающих эндолимфатическое пространство. Образующийся дисбаланс натрия, калия, хлора, снижение содержания кальция вызывают угнетение восприятия звукового раздражения структурами улитки. В нейроэпителиальных клетках внутреннего уха уменьшается содержание аминокислот, снижается активность окислительно-восстановительных процессов, изменяется соотношение катионов Na+ и K+ в клетке, уменьшается активность щелочной фосфатазы в стенках сосудов сосудистой полоски.
(4) из нестероидных противовоспалительных средств наиболее токсичны для органа слуха салицилаты — ацетилсалициловая кислота и натрия салицилат, которые за счет нарушения проводимости мембран волосковых клеток влияют на биоэлектрические процессы в улитке.

Оценка степени тяжести нарушения кохлеовестибулярной функции. По версии CTC-NCI (Common Toxicity Criteria — National Cancer Institute; version 2.0) разработанной в 1988-1999 гг., выделяют 4 степени токсического поражения внутреннего уха:
0 — отсутствие слуховых нарушений;
I — снижение слуха только по данным аудиометрии;
II — шум в ушах или снижение слуха, не требующие лечения или слухопротезирования;
III — шум в ушах или снижение слуха, требующие лечения или слухопротезирования;
IV — тяжелое одно- или двустороннее снижение слуха или глухота, не поддающиеся лечению или слуховой коррекции.

Помимо тяжести клинических проявлений ототоксичности в практической медицине важно оценивать и уровень качества жизни пациента. Для этой цели используют критерии (шкалы) оценки функциональных нарушений при ототоксическом поражении внутреннего уха по Международной классификации функций организма, активности и участия (МКФ) разработанной ВОЗ в 2001 г.:
1 — звон или шум в ушах;
2 — головокружение;
3 — ощущение падения;
4 — тошнота, связанная с головокружением;
5 — наклон;
6 — нахождение в положении лежа;
7 — использование точных движений кисти;
8 — передвижение в пределах жилища;
9 — ходьба на короткие расстояния;
10 — ходьба на дальние расстояния;
11 — использование пассажирского транспорта.

Оценка проводится по 5-балльной системе: 5 — абсолютные нарушения, 4 — тяжелые нарушения, 3 — умеренные, 2 — легкие, 1 — ничтожные или отсутствуют.

Методы инструментальной диагностики ятрогенной ототоксичности: компьютерная стабилолитрия, компьютерная электронистагмография, видеоокулография, компьютерная аудиометрия, отоакустическая эмиссия, магнитно-резонансная томография головного мозга и шейного отдела позвоночника, а также дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и вариационная пульсометрия.

Предложенные способы и методы коррекции ототоксических кохлеовестибулярных нарушений:
(1) Медикаментозное лечение и профилактика ятрогенной ототоксичности:
• галантамин, АТФ парентерально с целью улучшения трофики и регенерации структур улитки;
• пиридоксин (витамин В6), глутаминовая кислота, АТФ, кокарбоксилаза — для предотвращения обменных нарушений в слуховом анализаторе;
• никотинамид, цитохром С, метилурацил как протективное средство сенсорных нарушений;
• обзидан из-за способности -адреноблокаторов повышать амплитуду слуховых центральных вызванных потенциалов;
• ноотропил для лечения и профилактики аминогликозидного ототоксикоза;
• бетагистина дигидрохлорид (например, бетасерк) как вертиголитический препарат, улучшающий микроциркуляцию лабиринта (по 48 мг в день в течение 2-3 месяцев).
• предложен препарат хондроитин-4, способствующий сохранению биоэлектрической активности в периферическом отделе слухового анализатора;
• в случае лечения аминогликозидами хороший эффект наблюдали при применении пимадина и амидорина (в качестве антагонистов аминогликозидов).
(2) Немедикаментозные методы лечения ятрогенной ототоксичности
• рефлексотерапия;
• гирудотерапия;
• гипербарическая оксигенация.

При ототоксическом поражении вестибулярного отдела внутреннего уха повышению статокинетической устойчивости способствует проведение вестибулярной тренировки:
• активная тренировка посредством гимнастических упражнений;
• пассивная тренировка — при помощи различных вращающихся и качающихся установок (кресло Барани, установка Хилова, установки Маркаряна, Стрельцова, Разсолова);
• смешанная форма вестибулярной тренировки (включает гимнастические упражнения и пассивные приемы для повышения неспецифической статокинетической устойчивости).

Меры профилактики ототоксического действия аминогликозидов:
• ограничить показания к применению аминогликозидов жизненно важными ( ! особенно строгое ограничение должно соблюдаться у беременных и у детей раннего возраста);
• начинать введение аминогликозида с небольшой — не более половины — дозы в первые 1-2 дня;
• никогда не сочетать введение двух аминогликозидных антибиотиков;
• проводить ежедневный подробный опрос больного о появлении шума в ушах, головокружении; ежедневное исследование слуха шепотной речью (определение коркового нарушения) и тональной аудиометрией в расширенном диапазоне частот (поражение за пределами социально-речевого слуха), отмена назначеного аминогликозида при первой жалобе на шум в ушах;
• следить за выделительной функцией почек, исследовать уровень зрения.

Ятрогенная ототоксичность ( Ототоксическая потеря слуха )

Ятрогенная ототоксичность – это поражение органа слуха, обусловленное токсическим воздействием фармакологических препаратов. Основные проявления – двухстороннее ухудшение слуха, шум, свист или звон в ушах, несистемное головокружение, тошнота, шаткость ходьбы, неустойчивость в статическом положении, нарушение мелкой моторики. Диагностика заключается в сборе анамнестических данных и жалоб пациента, проведении аудиометрии, стабилометрии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Лечение основывается на медикаментозной стимуляции регенерации тканей и микроциркуляции, проведении вестибулярных тренировок. При необходимости осуществляется слухопротезирование.

Механизм развития эффекта

Негативное влияние на слух и вестибулярный аппарат существует у многих препаратов. В основном оно проявляется на их способности воздействовать на внутреннее ухо человека и развиваться может по нескольким механизмам.

Условно все препараты с ототоксическим эффектом можно разделить на три вида, в зависимости от того на какой именно отдел внутреннего уха они оказывают наибольшее влияние:

  • Препараты, повреждающие спиральный орган и вестибулярные структуры лабиринта и вызывающие изменение и гибель расположенных во внутреннем ухе рецепторов. Дополнительно они могут повреждать особые волосковые клетки, которые реагируют на низкочастотные колебания.
  • Препараты, накапливающиеся и вызывающие разрушение во всех структурах улитки – полого канала свернутого наподобие улиточной раковины и нужного для передачи нервных импульсов от среднего уха в кору головного мозга.
  • Препараты, также влияющие преимущественна на структуры улитки, но при этом нарушающее баланс внутренней среды в клетках и тем самым ухудшают способность уха воспринимать звуки.

Симптомы

Даже то, что препарат, назначенный вам врачом, входит в группу средств с сильным ототоксическим эффектом не означает, что вам нужно будет отказаться от его применения. Собственно наличие этого побочного действия в инструкции не является гарантией того, что оно проявится именно у вас. Просто принимая такое лекарство, вам нужно быть более внимательными к своему состоянию и не пропустить признаки, которые должны вас насторожить. К ним относятся:

  • Появление постоянного шума или звона в ушах.
  • Потеря способности различать высокие звуки, например, детскую или женскую речь.
  • Трудность или невозможность сфокусировать взгляд на одном предмете.
  • Непроизвольные движения глаз – нистагм.
  • Головокружение, особенно при резком повороте или наклоне головы.

Если после приема препарата у вас появились такие симптомы, обязательно посетите врача и как можно быстрее. Даже если с момента лечения прошло несколько дней или недель.

Часто поражения внутреннего уха возникают вместе с нарушениями в работе вестибулярного аппарата. Поэтому если у вас появилось ощущение неустойчивости при ходьбе или вас все время качает, даже если слышать при этом вы хуже не стали, также обязательно посетите врача.

Кому грозить ототоксическое поражение?

Конечно, от такого побочного действия не застрахован никто. Известны случаи, когда даже единичное применение относительно безопасного препарата вызывало серьезные поражения внутреннего уха. Однако существуют группы людей особенно подверженных риску. К ним относятся:

  • Пациенты пожилого возраста, особенно уже имеющие проблемы со слухом.
  • Курильщики и те, кто употребляет алкоголь.
  • Женщины во время ожидания малыша или в период грудного вскармливания.
  • Дети, особенно в младшем возрасте.
  • Пациенты, страдающие заболеваниями почек или сахарным диабетом.
  • Пациенты, чья работа связана с такими химическими веществами, как мышьяк, толуол, сера, ртуть, бензол, фосфор, свинец или их соединения.

Лечение

Нужно ли дополнительное лечение после того, как прекратилось воздействие препарата с ототоксичным действием, в основном будет зависеть от степени поражения слуха. На сегодняшний день действует шкала, разработанная в 1998–1999 году Национальным Институтом рака и выделяющая четыре степени поражения:

  • Степень I – снижение слуха только по результатам аудиометрии – исследования, определяющего чувствительность слуха к звукам разной чистоты.
  • Степень II – небольшое снижение слуха и шум в ушах, не требующие лечения или установления протеза.
  • Степень III – сильный шум в ушах или заметное снижение слуха, требующие лечения или слухопротезирования.
  • Степень IV – одно- или двустороннее тяжелое снижение слуха или полная глухота, которая не поддается лечению.

В зависимости от степени поражения, врач назначит медикаментозное лечение, которое при поражениях вестибулярного аппарата может комбинироваться со специальной лечебной гимнастикой. В тяжелых случаях возможна установка слухового аппарата.

Симптомы ятрогенной ототоксичности

Основные клинические проявления зависят от характера поражения структур внутреннего уха, а динамика их развития – от дозы принимаемых препаратов. Первые признаки ятрогенной ототоксичности – двухстороннее симметричное снижение остроты слуха, которое у большинства больных развивается постепенно, незаметно. Изначально человек теряет возможность четко воспринимать речь, затем поэтапно ухудшается восприятие высоко-, средне- и низкочастотных звуков.

Одновременно может начать слышаться звон, свист, писк или высокотональный шум внутри уха, который изменяется при наклоне головы в разные стороны и со временем нарастает. Развивается повышенная чувствительность к окружающим звукам. У части пациентов возникает спонтанная боль в области уха, имеющая тупой перемежающийся характер.

Уже на ранних этапах наблюдаются кохлеовестибулярные нарушения, первым признаком которых является несистемное головокружение – ощущение укачивания, колебаний почвы под ногами или окружающих предметов – «чувство ходьбы по болоту». В редких случаях этот симптом имеет системный вращательный характер. Зачастую такие проявления сопровождаются тошнотой, реже – рвотой.

Позже возникает атаксия, которая характеризуется нарушением мелкой моторики, шаткостью ходьбы, неустойчивостью в положении стоя, невозможностью наклониться, постоянным ощущением падения. При острой интоксикации ототоксичными препаратами (обычно – аминогликозидами) в первые 1-2 дня может развиваться двухсторонний горизонтальный нистагм с малой или средней амплитудой колебательных движений.

Осложнения

Основное осложнение ятрогенной ототоксичности – устойчивая двухсторонняя нейросенсорная тугоухость различной степени тяжести вплоть до полной утраты слуха – глухоты. Основные причины ее развития – длительный прием препаратов после возникновения симптомов, сокрытие признаков нарушения слуха и/или равновесия от лечащего врача, передозировка или несоблюдение схемы приема медикаментов. В этих условиях происходят дегенеративные изменения рецепторных клеток Кортиевого органа, накапливается большое количество препарата в спиральном и вестибулярном ганглиях. Чаще всего причиной подобных необратимых изменений становятся антибактериальные препараты на основе стрептомицина.

Диагностика

Определение ятрогенной ототоксичности обычно не представляет трудностей. Основной диагностический критерий – взаимосвязь возникновения клинической симптоматики с приемом медикаментов. Полный список диагностических процедур включает в себя:

  • Сбор анамнеза и жалоб больного. Помимо установления факта приема конкретного фармакологического средства отоларинголог выясняет наличие сопутствующих заболеваний звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата, перенесенные операции в височной области, черепно-мозговые и акустические травмы.
  • Физикальный осмотр. Осмотр пациента позволяет обнаружить сокращение расстояния восприятия разговорной и шепотной речи при речевом исследовании слуха, нестабильность в позе Ромберга, реже – горизонтальный нистагм.
  • Тональная пороговая аудиометрия. По ее результатам определяется снижение воздушной и костной проводимости, прогрессивно усиливающееся на протяжении от низких до высоких частот.
  • Компьютерная стабилолитрия. Позволяет выявить вестибулярную дисфункцию проприоцептивного происхождения, провести дифференциацию с подобными нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы.
  • Видеоокулография. Дает возможность обнаружить скрытый низкоамплитудный горизонтальный нистагм, который незаметен при физикальном исследовании.
  • Отоакустическая эмиссия. При поражении внутреннего уха этот метод подтверждает отсутствие эмиссии, генерируемой волосковыми клетками. Широко используется у детей в возрасте до 1 года.
  • КТ и МРТ.КТ височных костей применяется с целью исключения травматического повреждения внутреннего уха, патологических изменений региональных сосудов. Несколько реже используется МРТ височных костей, которая показана при подозрении на инфекционно-воспалительное происхождение кохлеовестибулярных нарушений.

Лечение ятрогенной ототоксичности

Терапевтическая программа включает фармакотерапию и мероприятия по повышению статокинетической устойчивости, реже – слухопротезирование. Конкретная схема лечения зависит от группы ототоксичных препаратов, которые принимал пациент, и степени потери слуха. К самым распространенным терапевтическим мероприятиям относятся:

  • Медикаментозное лечение. Для стимуляции регенераторных процессов в улитке используют АТФ и галантамин, для коррекции метаболических нарушений во внутреннем ухе – витамин В6. С целью улучшения трофики слухового анализатора назначают средства, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин), ноотропы (пирацетам), вертиголитические средства.
  • Вестибулярные тренировки. Применяют активные и пассивные тренировки. К первой группе относятся специальные гимнастические упражнения, ко второй – стимуляция вестибулярного аппарата при помощи кресла Барани, установок Хилова, Стрельцова, Маркаряна и других.
  • Слухопротезирование. Основываясь на степени тяжести возникшей нейросенсорной тугоухости и результатах проведенного лечения, пациенту рекомендуют использование слухового аппарата либо проведение кохлеарной имплантации.

Прогноз и профилактика

При условии ранней диагностики прогноз благоприятный. Как правило, через 2-3 недели удается восстановить изначальный уровень слуха. Исключение составляет острая интоксикация аминогликозидами, вызывающая необратимые повреждения улитки. Профилактика ятрогенной ототоксичности подразумевает соблюдение кратности приема и доз назначенных препаратов в соответствии с рекомендациями лечащего специалиста, исключение самостоятельного бесконтрольного употребления фармакологических средств, регулярный контроль остроты слуха при помощи тональной аудиометрии и речевого исследования при длительном приеме ототоксичных средств.

Ятрогенная ототоксичность — лечение в Москве

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении ятрогенной ототоксичности.

Токсическое действие антибиотиков-аминогликозидов

Основным недостатком антибиотиков-аминогликозидов является довольно высокая токсичность. Особенно выражено их нейротоксическое, в первую очередь ототоксическое, действие, проявляющееся развитием неврита слухового нерва, а также нарушением равновесия, что обычно выражено в несколько меньшей степени.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *